Tumores del estroma gastrointestinal

EPIDEMIOLOGÍA

  • 1-3% de todos los tumores gastrointestinales malignos.

  • Tumor mesenquimal más frecuente del tracto GI.

  • Incidencia: 10–15/millón/año.

  • La incidencia aumenta con la edad y fue mayor en el grupo de 70 a 79 años.

  • Inicialmente el término describía tumores NO epiteliales. Notaron que se diferenciaban hacia tumores derivados del músculo liso (leiomioma, leiomiosarcoma), derivados de células neurales y otros con fenotipo nulo (IHQ negativa).

  • Provienen de las células intersticiales de Cajal.

PATOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

  • Importancia del test mutacional: guía terapia y evita tratamientos ineficaces

  • IHQ:

    • CD117/c-KIT (>95%): receptor del factor de los mastocitos o células cebadas. Estimulación controlada de la proliferación celular y el incremento de la supervivencia de las células

      • GIST de células fusiforme → difuso e intenso

      • GIST de células epiteloide → focal y débilmente positiva, patrón moteado
        Puede existir expresión heterogénea incluso dentro del mismo tumor

  • Riesgo de comportamiento maligno:

    • Tamaño del tumor primario

    • Número de mitosis (reflejo de la actividad proliferativa de las células)

    • Localización (gástricos mejor pronóstico)

    • Perforación antes de resección (mal pronóstico)

    • Subtipo histológico (epiteloide o fusocelular)

    • Grado del pleomorfismo celular

    • Edad del paciente

  • Regla de los 5:

    • GIST gástrico de riesgo intermedio-alto: tamaño >5 cm y >5 mitosis / 50 campo mayor

    • GIST extragástrico de riesgo intermedio-alto: tamaño >5 cm o >5 mitosis / 50 campo mayor

  • Imatinib mesilato: inhibidor de la actividad tirosina cinasa de KIT y PDGFRA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

  • Asintomático, usualmente hallazgo incidental

  • Síntomas generalmente cuando son >5 cm o comprometen una región concreta (píloro y obstrucción gástrica)

  • Masa abdominal palpable, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia y sensación temprana de saciedad

  • HDA 40%. Además, anemia secundaria a hemorragia crónica

  • Metástasis (diagnóstico o recidiva): hígado, epiplón, cavidad peritoneal. Poco frecuentes en ganglios linfáticos. Enfermedad avanzada puede incluir metástasis óseas y pulmonares

  • Hipotiroidismo: GIST expresa enzima que inactiva T4 (yodotironina desyodasa tipo 3)

UBICACIÓN

  • Esofágicos <10%

    • Asintomáticos, demostrados en EDA por otra razón

    • Los grandes tienen riesgo de perforación

  • Gástricos 60–70%

    • Pueden cursar con hemorragia, dolor u obstrucción

    • Usualmente localización submucosa (protrusión lisa cubierta por mucosa normal)

  • Duodenales-yeyunales 20–30%

    • Frecuentes en yeyuno, luego íleon y duodeno

    • Los GIST duodenales difieren en clínica y pronóstico, más favorable que yeyunoileales

    • Suelen ser mayores, con intensa vascularización

  • Colónicos-anorrectales <5%

    • Aparecen como nódulos duros, <1 cm

    • Los grandes pueden causar úlceras y sangrado, imitando un adenocarcinoma

  • E-GIST: epiplón, mesenterio, retroperitoneo, páncreas

DIAGNÓSTICO

  • Ecografía endoscópica: masas hipoecoicas contiguas a capas intestinales

    • Factores benignidad: bordes regulares, ≤3 cm, ecogenicidad homogénea

    • Factores malignidad: espacios quísticos, bordes irregulares, <4 cm con bordes extraluminales irregulares, focos ecogénicos >3 mm, espacios quísticos >4 mm

  • TC y RM: masas y engrosamiento gástrico, estadificación. RM menos útil que TC por movimiento gástrico, sí útil en metástasis hepáticas

  • PET-TC (18F-FDG): imagen funcional, mayor avidez en KIT hiperactivo. Detecta lesiones ≥1 cm

  • Gammagrafía receptor somatostatina: útil en tumores neuroendocrinos GI y pancreáticos

  • Biopsia: riesgo de sangrado, a veces se evita si hay resección planificada. Considerar en casos sin opción quirúrgica o para justificar imatinib neoadyuvante

TRATAMIENTO DEL GIST LOCALIZADO

  • Cirugía: resección completa (R0) tratamiento de elección, sin linfadenectomía. Evitar rotura de pseudocápsula. Abierta, laparoscópica o endoscópica según localización/tamaño. Supervivencia 5 años tras R0 ~54%. Factores mal pronóstico: tamaño >10 cm, localización fuera de estómago

  • Radioterapia y quimioterapia convencional: no recomendadas, ineficaces

  • Tratamiento adyuvante con imatinib: indicado en riesgo intermedio-alto

    • Recomendación: ≥3 años imatinib adyuvante en riesgo intermedio/alto

    • Evidencia:

      • Z9001 (ACOSOG): 1 año → mejor RFS (98% vs 83%)

      • EORTC: 2 años vs observación, sin diferencias claras

      • Escandinavo: 3 vs 1 año → mejor SG y RFS

      • IMADGIST (2024): 6 vs 3 años → mejor DFS

      • PERSIST-5: 5 años → 0% recaídas durante tto en mutaciones sensibles

  • Tratamiento neoadyuvante con imatinib: indicado en tumores grandes o de alto riesgo quirúrgico. Requiere biopsia y estudio molecular. Reduce tamaño, facilita R0. PET útil en respuesta precoz. Mediana respuesta 6 meses. Completar adyuvante hasta ≥3 años

TRATAMIENTOS EN GIST AVANZADO O METASTÁSICO

  • Quimioterapia citotóxica e intraperitoneal: ineficaces

    • Radioterapia: solo paliativa

    • Cirugía de reducción tumoral: en respuesta a TKI, progresión aislada

  • Imatinib mesilato: primera línea

    • Dosis estándar 400 mg/día; 800 mg/día en KIT exón 9

    • Respuesta objetiva 45–53%

    • Duración indefinida mientras haya beneficio

    • Mutaciones: KIT exón 11 mejor respuesta; PDGFRA D842V resistente

    • Efectos adversos: edema, diarrea, mialgias, rash, cefalea; menos frecuente mielotoxicidad

    • Resistencias: primaria (PDGFRA D842V) o secundaria (1–2 años)

  • Sunitinib: segunda línea

    • Mejora TTP (24 vs 6 semanas), SG algo mayor

    • Efectos adversos: fatiga, HTA, diarrea, estomatitis, síndrome mano-pie

  • Regorafenib: tercera línea

    • Alta toxicidad grado 3–4 (~61%)

    • Síndrome mano-pie, HTA, fatiga

OTRAS CONSIDERACIONES

  • Criterios RECIST y CHOI para respuesta

    • Progresión clonal: aparición de nódulos resistentes

    • Tríada de Carney: GIST gástrico multifocal + paraganglioma + condromas pulmonares

    • Díada Carney-Stratakis: GIST + paragangliomas, mutaciones SDH

    • Importancia clínica de SDH-deficientes: multifocales, lenta evolución, imatinib ineficaz

  • GIST familiares: mutaciones germinales en KIT/PDGFRA

  • Neurofibromatosis tipo 1: GIST multifocales, curso lento, mutaciones distintas

ESTUDIOS RELEVANTES

  • Demetri G, NEJM 2002: eficacia de imatinib en GIST avanzado, respuesta >50%

  • ACOSOG, Lancet 2009: imatinib adyuvante tras R0 mejora RFS (98% vs 83%)

  • PERSIST-5: imatinib 5 años, RFS 90%, la mayoría de recaídas tras suspender

DIFERENCIAS GUÍAS GEIS 2023 VS BRITÁNICAS 2025

  • Cirugía mínimamente invasiva: británica 2025 la recomienda en centros expertos; GEIS 2023 no explícita

  • Avapritinib en PDGFRA D842V: británica 2025 lo indica upfront, GEIS 2023 menos enfática

  • Evaluación de riesgo: británica sugiere nomogramas personalizados; GEIS usa tablas Miettinen/Fletcher

  • Seguimiento bajo riesgo: británica cada 2–3 años; GEIS anual o bianual

REFERENCIAS

  1. Casali PG, Abecassis N, Bauer S, Biagini R, Bielack S, Bonvalot S, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33(1):20-33

  2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2023. Available at: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gist.pdf

  3. von Mehren M, Joensuu H. Gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol. 2018;36(2):136-43. Blay JY, Kang YK, Nishida T, von Mehren M. Gastrointestinal stromal tumours. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):22.

  4. Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, Hartmann JT, Pink D, Schütte J, et al. Survival outcomes associated with 3 years vs 1 year of adjuvant imatinib for patients with high-risk gastrointestinal stromal tumors: an analysis of a randomized clinical trial after 10-year follow-up. JAMA Oncol. 2020;6(8):1241-6.